Депрессивные расстройства

ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА: ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ.

     Врачи Калькэ Александр Робертович и Лыгина Лариса Михайловна в 2001-2002г принимали участие в совместном Российско-Американском проекте «ДОСТУПНОСТЬ КАЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ». В России проект курировал МОСКОВСКИЙ НИИ ПСИХИАТРИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ (Директор – д.м.н., профессор Краснов В.Н.) и ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ (Директор – Мельников В.А.).

     Суть Проекта состояла в написании Клинико-Организационного Руководства для врачей общей практики (врачей первичного звена) по выявлению, диагностике и лечению депрессий у больных обычной многопрофильной поликлиники в городе областного подчинения. Потребность в таком Руководстве была вызвана большой распространённостью расстройств депрессивного спектра среди больных, посещающих обычную поликлинику (около 25% от всех посещений), снижением доступности психотерапевтической помощи (мало подготовленных специалистов) и отказом населения от посещения государственных психиатрических учреждений в связи со стигматизацией («учет» в психдиспансере, ограничения в профессиональной деятельности и т.д.).

     Такое Руководство было создано авторским коллективом, в котором мы принимали непосредственное участие. В поликлиниках города Тулы начали проводиться регулярные семинары с врачами первичного звена по диагностике и лечению больных с депрессиями.

     Ниже, для Вашего ознакомления, приводятся выдержки из авторской части этого Руководства. Выдержки касаются клинических проявлений (признаков, симптомов) депрессивных расстройств.

     Существует огромное количество типов и вариантов депрессивных рас­стройств, различение которых необходимо в целях эффективного лечения. Вне зависимости от способа их классификации, все депрессивные расстрой­ства имеют ряд общих клинических проявлений, характеризующихся «классической триадой признаков»:

Настроение и аффект:

• печаль, подавленность, угнетенность;
• тревога, в том числе беспредметная;
• сниженная реактивность в отношении приятных и неприятных событий;
• снижение мотивации;
• потеря интереса к окружающему и привычным видам деятельности;
• потеря удовольствия от ранее приятных занятий;
• чувство опустошенности;
• апатия (обычно болезненно переживаемая, не всегда объективно проявляющаяся);
• напряженность;
• раздражительность;
• чувство беспомощности;
• чувство недовольства собой и окружающими (реже);
• чувство утраты чувств, потеря эмоциональной насыщенности переживаний.

Интеллектуальная деятельность:

• снижение концентрации внимания;
• замедление или неравномерность темпа мышления;
• снижение продуктивности интеллектуальной деятельности;
• нерешительность или колебания в принятии решений;
• снижение уверенности в себе, сниженная самооценка, идеи малоценности;
• самообвинение без повода или приписывание себе непомерной вины;
• пессимизм, переживания безнадежности;
• мысли о смерти и самоубийстве.

Психомоторная активность:

• Торможение: замедление движений тела, вплоть до ступора (субступора), снижение или недостаток мимической экспрессии, затруднения при общении с людьми;
• Замедление темпа речи, ограниченность лексики, отсутствие активности в беседе («скупые», односложные ответы на вопросы);
• Либо: ажитация – неусидчивость, суетливость, бесцельная неконтролируемая гиперактивность, неравномерный темп речи, иногда возвращение к одной и той же теме, отражающей болезненные переживания.

     Кроме того, депрессия, как правило, сопровождается соматическими проявлениями, при выраженности которых депрессию иногда определяют как меланхолическую или витальную.

     Соматические проявления депрессии:

• изменения базовых (физиологических) функций:

• бессонница и/или повышенная сонливость;
• снижение или повышение аппетита и веса тела;
• снижение сексуального влечения.

• витальные ощущения:

• снижение энергии;
• снижение тонуса;
• особые неприятные телесные ощущения: боли и болезненные проявления, преимущественно в груди, иногда в эпигастрии, плечевом поясе;
• ощущение сдавливания, холода в различных частях тела;
• ощущение тяжести своего тела;
• другие плохо вербализуемые, не дифференцируемые неприятные телесные ощущения.

• вегетативные (висцеральные симптомы):

• расстройство желудочно-кишечных функций;
• кардиоваскулярные нарушения;
• вегетативная неустойчивость с тенденцией к усилению симпатического тонуса (тахикардия, сухость во рту, мидриаз и т.д.).

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ.

     Существует много способов классификации депрессивных расстройств. В МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) дается разграничение между тяжелыми, умеренно выраженными и легкими формами депрессивных эпизодов. Различение этих трех типов де­прессивного расстройства основывается на клинической оценке, учитываю­щей количество, тип и тяжесть имеющихся симптомов. Показанием к лечению депрессий у врачей общей практики будут являться легкие и умеренно выраженные депрессивные состояния. Это было бы возможно при наличии специальной подготовки врачей общей практики. Более тяжелые формы депрессий, в том числе психотические (с бредом или галлюцинациями), а также с суицидальными попытками в анамнезе должны лечиться у психиатров (психотерапевтов).

     Обязательным диагностическим критерием депрессии будет являться длительность подобного состояния, сохраняющаяся на протяжении не менее двух недель.

     Не относятся в, строгом смысле, к депрессиям похожие по клиническим проявлениям состояния, если они связаны с употреблением алкоголя, наркотиков или других психоактивных веществ или с каким-либо психическим рас­стройством вследствие органического поражения головного мозга.

Депрессивные расстройства и переживание горя.

     Преходящие чувства печали или разочарования являются частью нор­мального жизненного опыта. Таким образом, важно четко дифференцировать состояние клинической депрессии от нормальных адаптивных человеческих реакций на стресс, фрустрацию, тяжелую жизненную утрату, также проявля­ющихся как печаль (часто эти состояния на непрофессиональном уровне характеризуются не вполне верно, как «депрессия»).

     В данной ситуации внимание клинициста должно быть направлено на оценку адекватности реакции человека на тяжелую утрату. У пациентов в со­стоянии горя часто выявляются симптомы, характерные для депрессивных расстройств (например, чувство грусти, бессонница, плохой аппетит, потеря веса). Пациенты, переживающие тяжелую утрату, обычно расценивают свое угнетенное настроение как "нормальное", хотя и могут искать профессио­нальной помощи для снятия таких симптомов, как бессонница и потеря аппетита.

     Длительность и степень выраженности переживания горя значительно варьируют в различных этнокультуральных группах. В целом, долгое сохранение (более 2 месяцев) психопатологических симптомов, таких как неспособность работать, учиться или выполнять домашние дела, низкая самооценка, снижение удовольствия от ранее приятной деятельности, позволяют врачу диагностировать наличие у такого пациента трансформацию состояния в «депрессивное расстройство».

     При утяжелении клинической картины депрессии в организме больного происходят существенные биохимические сдвиги, затрагивающие не только изменение концентрации медиаторов головного мозга, но и работу многих жизненных (витальных) функций. При этом к основным и дополнительным симптомам депрессии могут присоединяться так называемые соматические проявления (симптомы) (см. выше). Эти симптомы перекликаются по своей сути с некоторыми основными и дополнительными, но они в большей степени детализируют и конкретизируют их, подчеркивая более значительную выраженность депрессивных проявлений.

     Соматические проявления (меланхолические, витальные):

1-утрата интересов и удовольствия к обычно приятной деятельности

2‑утрата эмоциональной реакции на окружение и события, которые обычно доставляли радость и удовольствие

3‑ повторяющиеся ранние пробуждения (на два и более часа раньше, чем обычно)

4‑ усиление подавленности и депрессивных переживаний в утренние (предрассветные) часы

5‑ объективные данные о четкой психомоторной заторможенности или ажитации, отмеченные посторонним человеком

6‑ четкое снижение аппетита

7‑ потеря в весе (5% и более потери в весе за последний месяц)

8‑ выраженное снижение либидо

Критерии депрессивного эпизода легкой и умеренной степени выраженности

по МКБ-10.

Основные симптомы	Дополнительные симптомы
● Снижение настроения, по сравнению с присущей пациенту нормой, отмечается почти ежедневно и большую часть дня, а также вне зависимости от ситуации. ● Снижение (утрата) интересов и способности испытывать удовольствие от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями. ● Уменьшение активности, повышенная (выраженная) утомляемость, снижение энергии.	1-Нарушения сна любого типа 2-Изменение аппетита (снижение или повышение) с соответствующими изменениями веса тела 3- Повторяющиеся мысли о смерти, самоубийстве или самоповреждении 4- Мрачное и пессимистическое видение будущего 5- Идеи виновности и самоуничижения 6- Сниженная самооценка и чувство неуверенности в себе 7-Снижение концентрации внимания, неспособность сосредоточиться, снижение способности мыслить, нерешительность или колебания при принятии решений
2 или 3 основных симптома должны быть обязательно	от 2 до 4 дополнительных симптомов должны сопутствовать основным
Длительность симптоматики должна быть не менее 2 недель
Социальная активность и жизнедеятельность	Могут возникать значительные затруднения в социальной активности и в выполнении обязанностей, домашних дел, обычной работы, но жизнедеятельность, как правило, не прекращается.

     Для правильного подбора терапии депрессивных расстройств требуется компетенция врача. Попытки пациентов самостоятельно подобрать себе антидепрессант, обычно, заканчиваются неудачей.